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黄巢
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 回望“赤脚医生”的背影

回望“赤脚医生”的背影
  
王云帆

  
  病榻上,胡岳云的眼神因无助而显得黯然空洞。这个台州黄岩的普通农民患上了尿毒症,到现在他已经花了13万,但还没有等到合适的肾源,在继续等待的日子里,他每周还要做2—3次的血透,血透一次的花费在500—600元左右。
  
  胡的妻子陪着他住在浙一医院的病房里,每天租4元/晚的躺椅睡。“家里前两年开了个不锈钢装演店,刚攒上点钱,又……她硬咽地掏出一个小本,上面密密麻麻地记录着张家2000元、李家3000元的借债。
  
  浙医肾脏病中心的主任医师陈江华,用“不计其数”来形容自己每天目睹的类似悲剧:“农民没有医疗保险,一生这种病真的就完了。找到肾源又怎样?移植以后还要第一年7—10万、第二年3—5万、第三年2—3万的保养费!”
  
  为此,去年陈江华向浙江省高层领导递交了一份呼吁建立农村医疗保险制度的建议书:“大量有病农民看不上病,这已经不光是个健康问题了,对社会稳定也会有影响,据我所知,有些地方已经发生多起病人因不堪经济负担而静坐或寻求安乐死事件。”
  
  无独有偶,上海复旦大学医学院的郝模老师以一种更科学理性的方式捕捉到了这个问题的严重性。最近,由郝模领衔完成的《解决农村因病致贫问题的关键技术研究和实践》获得了国家教育部论文评比一等奖,他通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村和万余户农户历时十多年的研究发现:“担忧看不起病”已经成为农村居民“第二担忧”的社会问题,位列“摊派集资等负担过重”之后,成为影响农村社会稳定的第二大主因。
  
  因病致贫的黑洞
  
  事实上,中国农村曾有过相对完善的医疗卫生体系,特别是60、70年代,由合作医疗制度、三级卫生网和赤脚医生构成的大卫生体系曾被国际上誉为“以最少投人获得了最大健康收益”的“中国模式”。
  
  陈江华医生满怀深情地对记者说:“我就当过两年赤脚医生,那时我们和农民一样,都是在生产大队里拿工分,平时的小毛小病由我们赤脚医生看,一般配几分钱的药就解决了,碰到大病就上县医院,费用在年初就列人了大队的预算开支,农民自己不掏钱。”
  
  遗憾的是,陈医生的这种经历很快消褪成遥远的回忆。进人80年代后,中国农村组织形态和经济结构发生了翻天覆地的变化。作为其中的改革成本,农村合作医疗制度和三级卫生网彻底解体,一度无人问津。
  
  即便是今天,农村医疗保障问题仍是“烫手山芋”,各地归口管理部门各不相同,主要是卫生、农业、社保等部门。
  
  在浙江,农保问题“阴差阳错地归到了卫生厅基妇处”,暂时代为打理此项工作的曾国经先生向记者介绍说,文革时期浙江农村合作医疗的覆盖面曾达到87%,到80年代末则跌至2%的冰点,“90年初有过一个转机,当时李鹏总理代表中国向世界卫生组织承诺,到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作,这使农村的合作医疗体系一度复苏,1993年浙江的覆盖率攀升到了18%”。
  
  可惜,这项工作恢复不久,便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的“大扫荡”狭路相逢。
  
  必须指出的是,目前约占中国总人口15%的城市人口享受着2/3的医疗卫生保障服务,而占总人口85%的农村人口只享受着不到1/3的医保服务。我国城市人均卫生事业费用38.3元,而农村人均只有9.9元,医疗卫生投入费用只占总投入的16%左右。与此同时,以2000年三季度数据为例,城镇人口的人均可支配收入却是农村的2.78倍——这种严重的城乡二元壁垒,导致了农村医保的“多灾多难”。
  
  不久前,哈佛大学公共卫生学院经济学教授萧庆伦发表了题为《中国农村合作医疗要更新》的文章,他指出,要解决中国农村卫生问题,首先就是要宏观调控,即进行资源的再分配。此外,他又强调必须进行微观体制的调整,包括供方的加强和医疗保障制度的建立。
  
  郝模先生的报告显示,近年来国家对卫生资源的财政投入严重不足,每年相对萎缩13%一巧%,而“医疗机构出于生存发展的需要,只能将补偿重点放在服务收费上。于是高价药、大处方、滥用检查成了医疗机构的普遍行为”。
  
  报告统计数据表明,在过去的十几年里,医疗费用年增长率约30%,超过农民人均收入增长率一倍以上。而在医疗费用的快速增长中,约3/4无法合理解释,至少有40%—50%是超前消费,属医疗资源的浪费——后果是,15年内全国农村的医疗需求相对萎缩了50%—70%,20%的人明确表示已看不起病,同样就诊一次,农村居民的经济风险约17—30倍于城镇居民。
  
  尽管问题看上去像“1加1”那样简单,但要破解这道题目却绝非易事。浙江卫生厅的曾国经算了一笔账:“按浙江的经济水平,农村人口的人均社会保障支出要达到320元/年左右才能基本解决问题,而整个浙江的农业人口是3500万。”
  
  与增加数千亿用于中国农村社会保障相比,国家似乎更愿意将这笔钱用于反贫困和经济发展。但郝模的研究结果发现。事实上这可能是一种南辕北辙的逻辑,因为正有越来越多的脱困农民因病返贫——
  
  根据郝模所做的抽样调查,高经济水平农村地区贫困户中有49.3%是因病致贫或因病返贫,中等经济水平和低经济水平地区的贫困户中,这个比例分别为20.7%和21.2%。该报告还指出,我国分散在各地的贫困户比例为3.86%,其中因病致贫或因病返贫的比例是20.3%—49.3%,这意味着每年有将近597.5万—1259.5万的农村人口面临因生病而倾家荡产的风险。
  
  农村医保的死结
  
  其实,农村医保的利害关系并非一个新发现的问题:从90年代中期开始,上海、广东、江苏、浙江、山东等省市的小范围试点就一直没有间断。但直到今天,人们依然看不到希望所在。
  
  曾国经介绍,浙江1995年便建立了合作医疗试点联系县制度,嘉兴市区、嘉兴海宁、湖州德清、杭州余杭四个地区当时被列为重点。从记者近日在海宁了解的情况看,农村医保即便是试点,也依然步履维艰。
  
  海宁卫生局的一份早期总结报告显示,最初开展的农村合作医疗保险主要有风险福利型、风险型、福利型、医疗储蓄型和农工统筹型五种。
  
  但时至今日,惟有大病统筹(即风险型)得以勉强维系。海宁卫生局在去年的工作报告中称:“医疗储蓄型模式”因连续7次的银行降息使资金入不敷出而遭到淘汰;“农工统筹”则因大量乡镇企业改制,导致职工统筹资金大量流失,从1998年的203.8万元下降到2001年的61.07万元,下降比例接近70%;福利型则因为管理成本高企同样遭遇了“束之高阁”的命运。
  
  曾国经对此一言以蔽之:“为什么各地只搞大病统筹,归根结底就是因为没钱!”缺钱的窘境,可以从大病统筹的现状管中窥豹。去年海宁成立了一个市级合作医疗大病风险基金,由市财政出资,对该基金会以人均2元的标准为全市50万农村人口投人了100万,今年又追加了80万。
  
  这一做法本身值得赞赏,但实际上恰恰反映了乡镇一级大病统筹机制的赢弱无力。
  
  根据《海宁农村合作医疗大病风险基金管理实施办法》,申请参加的乡镇必须做到所在乡镇的风险性合作医疗参加率达到在册农业人口的70%,乡镇、村级出资应分别不少于l元/年,农民人均出资不少于5元/年——结果全镇当时的18个乡镇最终只有8个取得此项资格。
  
  这项要求本身有多低,人们可以从郝模的分析报告中找到答案:为消除因病致贫担忧,在富裕农村地区需人均筹资25.5元(相当于当地农村居民年人均纯收入的0.46%);在中等发达地区,则需人均筹资16.2元(相当0.51%年人均纯收入);而在欠发达地区,只需人均筹资15.4元(相当0.72%年人均纯收入)。“也就是说,像海宁这样的农村,至少应该达到人均26—30元,才能防止大量因病致贫现象的发生。因此即便有所赔付,也只能是杯水车薪。”
  
  海宁卫生局负责此项工作的钱群科长向记者出示了一份验收统计报表。统计表表明,乡镇一级的人均补贴只有l—2元,其中还有2个镇不足1元,2个镇没有进行补贴。而从农民自身的出资看,情况同样不容乐观,最高的马桥镇也仅为人均11.96元。“按2001年底我市农民人均收入5616元计算,去年仅6个镇农民在个人投入上达到人均收入的0.14%,其余都在0.08%以下。”
  
  这其间的一个关键是,郝模的调查曾发现:92.3%参加合作医疗的居民认为,交那么点钱是无所谓的,有50%的农民对现有的合作医疗水平不满意,认为并不能解决家里为看病倾家荡产的担忧,而且“浙江一带的农民普遍愿意出到人均20元以上”
  
  那么,钱为什么还收不上来?
  
  钱群科长的解释显出颇多无奈:“合作医疗是个系统工程,牵扯到方方面面,而在中国,很多问题都没有理顺。先不说国家没有政策法律和资金上的支持,就拿最简单的收钱来说吧,达得挨家挨户地上门收,谁去收呢?现在的农村合作医疗资金都是各镇中心医院在代为管理,管理的成本都是自己垫付。而农民呢?还不一定信任你卫生部门呢,他们认为看病赚钱是你,医保收钱也是你——这些矛盾,哪个都不好解决,都是死结!”
  
  原载《中国改革》农村版 2003年第6期
  
  
  

 
 
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顶端 Posted: 2009-07-25 18:00 | [楼 主]
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